cover image

Lösemiler

Lösemi kemik iliği ve periferik kanı tutan ve kan hücrelerinin kontrolsüz olarak çoğalması şeklinde seyreden bir kanser hastalığıdır. Lösemileri genel hatları ile akut [akut lenfositik lösemi (ALL) ve akut miyeloblastik lösemi (AML)] ve kronik [kronik lenfositik lösemi (KLL) ve kronik myelositik lösemi (KML)] lösemiler olarak ikiye ayırabiliriz.

Lösemiler
Akut lösemilerde hastalığın ilerlemesi hızlıdır ve olgun hücrelerden ziyade henüz olgunlaşmamış kemik iliği hücrelerinden (blast denilen hücreler) köken alır. Kronik lösemiler ise daha yavaş seyirli lösemi tipleridir. Akut ve kronik lösemilerin her iki tipinde de lösemi hücresinden bir trilyondan fazla yeni lösemi hücresi gelişir; bu hücreler normal hücreler gibi işlev göremezler ve zaman içerisinde kemik iliğini istila ederler. Alyuvar sayısında azalma kansızlığa (anemi), normal işlev gösteren akyuvar sayısının azalması vücudun enfeksiyonlar ile yeterli derecede mücadele edememesine ve azalan pulcuk sayısı da kolay morarma ve kanama şikayetlerine yol açar. Lösemi tipinin belirtilmesinde yer alan ‘lenfositik’ ifadesi kanserin kemik iliği hücre tipi olan lenfoblastlardan, ‘miyelositik’ ifadesi ise kanserin kemik iliğindeki  myeloblast, monoblast denen akyuvarlardan ve pulcukların (trombosit denen hücreler) yapımından sorumlu megakaryositlerden kaynaklandığını belirtmek için kullanılır.

Erişkinlerde AML ve KLL tipleri sık görülürken, çocukluk çağında en sık ALL görülür.

Risk faktörleri nelerdir?

Lösemi tiplerinin gelişiminde rol oynadığı düşünülen faktörler aşağıdaki gibi sıralanabilir.
  • Daha önce kanser tedavisi almış olmak (bazı ilaç ve/veya ışın tedavilerinden sonra gelişme olasılığı yüksektir),
  • Genetik hastalıklar (örneğin: Down Sendromu),
  • Bazı kan hastalıkları (örneğin: Miyelodisplastik sendromlu hastalar)
  • Yüksek düzeyde ışına maruz kalmak (örneğin: Nükleer reaktör kazalarından sağ kurtulanlar),
  • Bazı kimyasallara maruz kalmak (örneğin: Benzen),
  • Sigara (AML riskini yükselttiği bilinmektedir),
  • Ailede lösemi öyküsü.
Belirtileri nelerdir?

Farklı tiplerdeki lösemilerin ortak bazı belirtileri vardır:
  • Hafif ateş veya gece terlemeleri,
  • Sürekli halsizlik veya yorgunluk hissi,
  • İştahsızlık,
  • İstemsiz kilo kaybı,
  • Kolay morarma veya kanama,
  • Nefes nefese kalma,
  • Peteşi (kanamanın yol açtığı deri altında küçük kırmızı noktalar),
  • Akut lösemi hastalarında beyaz küre sayısında artma ya da düşüklük
  • Akut lenfoblastik lösemi ve akut monositik lösemi belirtileri arasında kasık, kol altı veya boyunda deri altında ağrısız şişlikler görülür.
  • KLL veya KML hastalarının herhangi bir şikâyeti olmayabilir. Hastalık tanısı bir kan testi veya düzenli yapılan bir genel sağlık değerlendirmesi sonucunda konabilir.
Erken tanı koymak mümkün müdür?

Genel sağlık durumunda 2 haftadan uzun süren, yukarıdaki belirtilerden herhangi biri veya birden fazlasının varlığının fark edilmesi halinde hekime başvurulması, çocukluk çağında büyüme ve gelişmenin düzenli olarak hekim tarafından izlenmesi olası durumların erken tanısında yardımcı olacaktır.

Tanı nasıl konur?

Tanı amaçlı yapılacak işlem ve girişimler hekimin yaptığı fizik muayenede kapsamlı lenf düğümleri, dalak ve karaciğer muayeneleri ile başlar. Bu adımı, tam kan sayımı ile kan hücrelerinin sayılarının ve cam üstünde yayma yapılarak dolaşımdaki hücrelerin şekil ve içeriklerinin incelenmesi izler.

Kesin tanı ve tedavi şemasının hazırlanabilmesi için ise bundan sonraki işlem kemik iliğinden örneklerin alınıp daha ayrıntılı incelenebilmesini sağlayan kemik iliği aspirasyonu ve/veya biyopsisidir.

Hastalardan tanının kesinleşmesi, hastalık evrelemesi ve tedaviden beklenecek sonuç (prognoz) hakkında ön bilgi sağlanmasına yardımcı olarak istenebilecek diğer testler ise sitogenetik testler (genetik araştırmalar), beyin omurilik sıvısının belden iğne ile alınması (hastalık yayılımının belirlenmesi için) ve akciğer grafisidir (göğüs boşluğuna hastalığın yayılımı ile ilişkili bilgi edinmek için).

Hastalığın evreleri nelerdir?

Diğer birçok kanser tipinde tümörün büyüklüğünü ve köken aldığı vücut bölgesinden ne kadar uzağa yayıldığını tanımlamak için evre I, II, III veya IV şeklinde ifadeler kullanılır. Lösemi zaten vücuttaki tüm kemik iliğini tutan bir hastalık olduğu ve birçok vakada karaciğer, dalak ve lenf düğümleri gibi başka organlara da yayıldığı için, lösemi evrelemesi hastanın sağ kalımı hakkında bilgi verecek başka bilgileri de içermelidir. Bu nedenle, lösemilerin tiplerine göre farklı evreleme sistemleri vardır.

KML evrelemesi

Kronik miyelositik lösemi 3 evreye (faza) ayrılır; kronik faz (hastaların kanında ve kemik iliği örneklerinde <%5 oranında blast ve promiyelosit denilen üreyebilen olgunlaşmamış hücreler görülür. Hastaların belirtileri hafif şiddettedir ve genellikle standart tedavilerden yarar görürler), akselere faz (hastaların kanında ve kemik iliği örneklerindeki blast oranı %5-30 arasındadır. Hastanın ateşi, iştahsızlığı ve kilo kaybı vardır. Belirtiler ve kan sayımı değerleri kronik fazdaki gibi tedaviye yanıt vermeyebilir. Lösemi hücrelerde Philadelphia kromozomuna ek yeni kromozom değişiklikleri oluşmaktadır) ve blastik faz (hastaların kanında ve kemik iliği örneklerindeki blast oranı >%30’dur. Blast hücreleri kemik iliğinin dışına çıkıp dokulara ve organlara yayılmıştır. Bu noktadan sonra kronik lösemi çok agresif akut lösemiye dönmüştür).

KLL evrelemesi

İki farklı evreleme sistemi vardır: Rai sistemi (Amerika Birleşik Devletleri’nde daha sık kullanılmaktadır) ve Binet sistemi (daha çok Avrupa’da kullanılmaktadır).

Binet Evre A: Üç taneden daha az lenfoid bölgede büyüme; Binet Evre B: Üç taneden daha fazla elle hissedilen (palpabl) lenfoid bölgede büyüme; Binet Evre C: Kansızlık (anemi) ve pulcuk sayısında azalma (trombositopeni).

AML evrelemesi

Amerikan-İngiliz (FAB) sınıflamasına göre 8 alt tipe ayrılır. Ancak son yıllarda bu sınıflama değişmiş olup  ve Dünya Sağlık Örgütü (WHO) sınıflaması yerini almaktadır. Bu sınıflamada akut lösemilerin sitogenetik ve klinik gelişme özelliklerine göre alt tip tanımlaması sınıflamaya dahil edilmiştir.

Farklılaşmamış AML (M0): Kemik iliğindeki hücrelerde hangi hücre olacakları ile ilgili farklılaştırıcı özellikler yoktur.

Miyeloblastik lösemi (M1): Kemik iliğindeki hücrelerde bazı granülositik değişiklikler vardır.

Miyeloblastik lösemi (M2): Kemik iliğindeki hücrelerde erken granülosit evresini gösteren değişiklikler vardır.

Promiyelositik lösemi (M3 veya M3 varyantı): Kemik iliğindeki hücrelerde erken granülosit evresinde bir sonraki aşamayı gösteren (miyeloblast-miyelosit arası) değişiklikler vardır.

Miyelomonositik lösemi (M4): Kemik iliğinde monosit ve grnülosit oranı kemik iliğindeki tüm çekirdekli hücrelerin %20’sinden fazladır.

Monositik lösemi (M5): Bu tür lösemi deri ve dişetlerine yayılabilir.

Eritroid lösemi (M6): Kemik iliğindeki tüm çekirdekli hücrelerin yarısından fazlasını oluşturan anormal kırmızı kan hücreleri yapan lösemi hücreleri vardır.

Megakaryoblastik lösemi (M7): Bu lösemi tipindeki blast hücreleri olgunlaşmamış pulcuk hücrelerini yapan ana hücrelere (megakaryositler) benzemektedir.

ALL evrelemesi

Çocuklarda 4 yaş civarında en sık görülür. ALL tanısı alan tüm erişkin ve çocuk hastalar merkezi sinir sistemi tutulumu açısından değerlendirilmelidir. Sınıflandırma için standart bir sistem yoktur. Aşağıda Fransız-Amerikan-İngiliz (FAB) sistemine göre sınıflama örneği verilmiştir. Ancak artık WHO sınıflaması kullanılmakta olup akut lenfoblastik lösemiler immün tiplendirmelerine göre B ve T lenfosit kökenli olarak tanımlanmaktadırlar.

L1: T veya B lenfositlerden gelişmiş, olgun görünümlü lenfoblast içeren tip.

L2: T veya B lenfositlerden gelişmiş, olgunlaşmamış ve farklı şekillerde lenfositler içeren tip.

L3: B lenfositlerden gelişmiş lenfoblast içeren tip.

Nasıl tedavi edilir?

İzlem tedavisi: Hastalık belirtileri olmayan erken evre KLL hastaları hekim değerlendirmesinden sonra ilaçsız yakın klinik takibe alınırlar. Takiplerde, hastalık ilerlemesi değerlendirilir ve tedavinin getireceği yan etkileri ile klinik hastalık evresi arasındaki kar/zarar dengesi gözetilerek tedavi kararı verilir.

Kemoterapi: Kemoterapide ilaçlar aracılığı ile hızlı çoğalan lösemi hücrelerinin ortadan kaldırılması amaçlanır. Bu amaçla tedavi şemasında kullanılacak olan ilaç/ilaçlar ağızdan, damar yolu ile (IV), vücuttaki büyük damarlara yerleştirilen ince ve elastik bir tüp (kateter) aracılığı ile verilir. Eğer beyin omurilik sıvısında da lösemi hücreleri tespit edilmişse, tedavide kullanılacak olan ilaçlar beyin omurilik sıvısının içine doğrudan veya çocuk ve/veya yaşlı hastalarda kafa derisi altına yerleştirilen bir kateter aracılığı ile verilebilir.

Hedeflenmiş terapi: Kronik miyeloid lösemi hastaları ve bazı akut lenfoblastik lösemi hastaları ‘hedeflenmiş terapi’ ilaçları verilir. Hedeflenmiş terapilerde lösemi hücrelerinin çoğalmasını engelleyen ilaçlar kullanılır. Bu tedavinin olası yan etkileri açısından izlenmesi gerekir.

Biyolojik tedavi: Bazı lösemi hastaları biyolojik terapi olarak adlandırılan ilaçlar alırlar. Lösemide biyolojik terapi vücudun hastalıklara karşı doğal savunmasını güçlendirmeyi amaçlar.

Bu terapilerden ilki ‘monoklonal antikor’ tedavisidir. Bu antikorlar üzerinde lösemi hücrelerini öldüren bir zararlı madde (toksin) taşır. Bazı hastalara ise interferon denilen ve lösemi hücrelerinin gelişmesini yavaşlatan ilaçlar verilebilir. Biyolojik terapilerin de yol açtığı yan etkiler olabilir, bu nedenle hasta takibi önemlidir.

Işın tedavisi: Bu tedavi çeşidinde lösemi hücrelerini öldürmek için yüksek enerjili ışınlar kullanılır. Işın tedavisi hastanın durumuna göre hekimin hazırladığı program doğrultusunda tüm vücuda ve/veya farklı vücut bölgelerine uygulama şeklinde olabilir. Işın tedavisinin en sık karşılaşılan yan etkileri halsizlik, saç dökülmesi, bulantı, kusma, ishaldir.

Kök hücre nakli: Bazı lösemi hastalarına kök hücre nakli uygulanabilir. Bu tedavi programı içerisinde yüksek doz ilaç, ışın tedavisi veya her ikisini birden almak gerekebilir. Yoğun ilaç ve ışın tedavisi ile önce kemik iliğindeki lösemi hücreleri ile birlikte normal kan hücreleri de ortadan kaldırılır, ardından sağlıklı kök hücreler damar yolu ile verilir. Yeni kan hücreleri tedavi ile zarar görmüş olan lösemi hücrelerinin yerini alır.

Kök hücre nakli için sağlıklı kök hücreler
  • hastanın kendisinden (otolog kök hücre nakli)
  • bir aile üyesi veya vericiden (allojeneik kök hücre nakli)
  • hastanın eş ikizinden (sinjeneik kök hücre nakli), sağlanabilir.

Korunmak mümkün mü?

Bilinen lösemi çeşitleri arasında sigara ve kimyasallar ile ilişkisi kanıtlanmış olanlar için bu maddelerden uzak çalışma ve yaşam koşullarının sağlanması gerekir.

Dengeli beslenme, düzenli egzersiz ve riskli alışkanlıklardan uzak durmak gibi sağlıklı yaşam için genel olarak yapılması gerekenlerin yerine getirilmesi başlıca önerilerdir.