cover image

Mesane Kanseri

İdrar böbreklerde oluşup, üreter denilen tübüler yapılarla mesaneye iletilir, oradan da üretra aracılığı ile vücut dışına atılır. Mesane kasları idrarı vücut dışına atmada bir tür pompa görevi yapar. Mesane iç yüzeyi ürotelyum denilen ince tabaka ile örtülüdür. Onun altında gevşek bağ dokusundan oluşan ve lamina propria denilen tabaka vardır. En dışta ise hepsinden kalın bir kas tabakası (detrusor) yer alır.

Mesane Kanseri
Mesane kanseri ABD’de görülen kanserler arasında 6. sıklık sırasındadır. Her yıl 65 bin kişi bu tanıyı alır ve 12-14 bin kişi bu nedene bağlı hayatını kaybeder. Geçtiğimiz yıllarda görülme sıklığında sürekli bir artış izlenmiş, ancak tedavideki gelişmeler sayesinde sağkalım oranları da artmıştır.

Mesane kanserinin nedeni nedir?

Mesane kanserinin nasıl ortaya çıkıp, nasıl ilerlediği ancak kısmen açıklanabilmiştir. Kanserin ortaya çıkmasına neden olduğu bilinen bazı maddeler belirlenmiştir. Bunların başında sigara dumanında ve bazı endüstriyel kimyasallarda bulunan karsinojen ajanlar gelir. ABD’de yalnızca sigara dumanının tüm mesane kanserlerinin yarısından sorumlu olduğu bilinmektedir. Boya ve solvent gibi kimyasal maddelere iş yerinde uzun süre maruz kalınmasının yine tüm kanserlerin %20-25’inden sorumlu olduğu saptanmıştır. Karsinojenler böbrekler aracılığı ile kandan filtre edilirler, ancak bunlar idrarla vücuttan tamamen atılmadan önce mesane yüzeyi ile birkaç saat temas ederler. Bu yolla, özellikle sigara içenler için, mesane, kanser açısından yüksek riskli bir organ olmaktadır.

Mesane kanserlerinin %90’ından fazlası ürotelyumdan kaynaklanır. Tanı konan tümörlerin çoğu ürotelyum veya lamina propria’yı tutmuş olup, kas tabakasını istila etmemiş durumdadır.

Mesane kanserinin belirtileri nelerdir? 

En tipik belirti idrarda kan görülmesidir (hematüri). Hemen tüm olgularda görülür ve genellikle ağrısızdır. İdrarda çıplak gözle de görülebildiği gibi bazen de yalnızca idrarın mikroskopik incelemesinde saptanır. İdrarda kan görülmesi, aynı gaitada ya da balgamda kan görülmesinde olduğu gibi potansiyel olarak bir kanser belirtisidir ve göz ardı edilmemelidir.

Hematüri, tek başına mesanede kanser olduğunu göstermez. Buna neden olabilen başka durumlar da vardır. Örneğin, bir idrar yolu enfeksiyonu veya böbrek taşı da buna neden olabilir. Özellikle mikroskopik hematürinin bazı kişilerde önemli bir sorun olmaksızın mevcut olabileceğini bilmek gerekir. Mesane kanserinin varlığını göstermek için tanısal testler yapmak gerekir.

Diğer belirtiler sık idrar yapma ve idrar yaparken ağrıdır (dizüri). Bu tür “irritatif” belirtiler daha nadirdir. Ancak üriner enfeksiyon yokluğunda bu belirtiler tesbit edilirse mesane kanserinin mevcut olmadığından emin olmak gerekir.

Mesane kanseri tanısı nasıl konur? 

İncelemeye, ayrıntılı bir öykü alma ve fizik muayene ile başlanır. Tütün alışkanlığı ve kimyasal maddelerle ilişki sorgulanır. Hematüri idrar yollarının herhangi bir yerinden kaynaklanabileceği için böbrekler, üreterler ve mesanenin görüntülenmesi istenir. Bu amaçla ultrasonografi veya üriner tomografi (idrar yollarına odaklanan kontrastsız bilgisayarlı tomografi) yapılır.

Üroloğun en önemli tanı aracı sistoskopidir. Sistoskopi, optik bir cihazla mesane içinin görerek incelenmesidir. Bu işlem lokal anestezi ile ofis koşullarında veya genel anestezi altında ameliyathanede yapılabilir. Sistoskop denilen cihaz üretra aracılığı ile mesaneye ilerletilir ve böylece mesane iç yüzeyi kanser açısından ayrıntılı bir şekilde değerlendirilir.

Eğer tümör saptanırsa, görünümü, yeri, sayısı ve boyutları gibi özellikler kaydedilir ve bu defarezektoskop denilen cihaz ile tümörler cerrahi olarak çıkarılır. Ancak bu işlem genel anestezi altında yapılır. Rezektoskop prensip olarak sistoskopa benzer, fakat ucunda dokuların çıkarılabilmesi için hareket ettirilebilen ve içinden akım geçebilen tel, bir yarım halka (loop) vardır. Bu işleme, üretradan (kesi yapmadan) yapıldığı için Trans Uretral Rezeksiyon (TUR) denir. Çıkarılan doku inceleme için, hastalıkların dokularda oluşturdukları değişiklikleri yorumlayan uzmana (patolog) gönderilir.

Eğer dokuda tümör saptanırsa patolog yazacağı raporda 3 özelliği belirtir:

Tümörün türü: Mesane tümörlerinin büyük çoğunluğu ürotelyumdan kaynaklanır ve “değişici epitelyum hücreli karsinom” olarak adlandırılır.

Tümörün derecesi (grad): Tümör hücrelerinin normalden ne derece farklılaştıkları (değişiklik arttıkça, tümörün davranışı kötüleşecek, yani büyüme ve yayılma hızı artacaktır). Yüksek ve düşük olmak üzere 2 derece kullanılır (high-grade, low-grade)
Tümörün evresi (stage): Evrede ise, tümörün mesane duvarının hangi derinliğine kadar ve vücudun başka hangi kısımlarına yayıldığı belirtilir. (Tablo 1’de TNM adı denilen evreleme sistemine göre mesane tümörü evreleri gösterilmiştir)
Evre Ta, tümörün üroepitelyumda, T1 ise lamina propriada olduğunu ifade eder. Bu evredeki tümörler yüzeyel tümör olarak tanımlanırlar. Ta tümörler genellikle düşük dereceli tümörler olup kas tabakasına ilerlemezler. T1 tümörlerin ilerleme ihtimalinin daha yüksek olmasına karşın TUR ve ilaç ile tedavi edilebilirler. Ta tümörler, bazen nüks edebilirler, ancak derece ve evreleri genellikle aynı kalır. Evre T1 tümörlerin yayılma riski daha fazla olduğundan, bu açıdan çok titiz takip edilmelidirler.

Tis evresi, karsinoma in situ (CIS) denilen yüksek dereceli tümörü tanımlamada kullanılır. CIS, sistoskopide mesane yüzeyinde yassı, kırmızı, kadifemsi bir leke şeklinde görülür. Cerrahi olarak çıkarılması kolay olmayıp, en iyi immünoterapi ve kemoterapi ile tedavi edilir. Tedavi edilmeyenler genellikle mesanenin kas tabakasına yayılırlar. Sonuç olarak mesanede CIS prekanseröz bir lezyon değil, kanserdir.

Mesane kanseri nasıl tedavi edilir?

Evre Ta ve T1 tedavisi

Sistoskopilerinde ürotelyumda anormal kitleler gözlenen hastaların tümörleri Mesane Tümörünün Trans Uretral Rezeksiyonu (TURMT) ile çıkarılır.

Diğer bir seçenek tümörün lazer ile yok edilmesidir, ancak bu durumda tümörün tipi, derecesi ve evresini belirlemek üzere patoloğa doku gönderilemez. Bu nedenle tedavi öncesi biyopsi alınması uygun olur.

Mesane içi immünoterapi

Tümör nükslerini engellemek için kullanılır. Bu tedavi, mesane içine, üretraya yerleştirilen bir sonda aracılığı ile ilaç verilerek yapılır. Sonda ilaç mesaneye iletildikten hemen sonra çekilir ve hasta 2 saat sonra idrarını yaparak ilacı boşaltır.

Mesane içi tedavide kullanılan başlıca ilaçlar tiyotepa, doksorubisin, mitomisin C ve Bacillus Calmette-Guérin’dir (BCG). Bu ilaçların ilk 3 tanesi kemoterapi ilaçları olup BCG ise zayıflatılmış canlı bir tüberküloz aşısıdır. Önceleri yalnızca tüberküloza bağışıklık kazandırmak için kullanılırken, günümüzde mesane kanseri ve özellikle CIS tedavisinde en etkili ilaçlardan birisidir. 4 ilacın da hem yararları hem riskleri vardır.

Yararları: Kıyaslamalı çalışmalar, her bir ilacın TURMT’den sonra uygulanmasının yalnızca TURMT uygulanmasına kıyasla nüksleri azalttığını göstermişlerdir. Yine, BCG ve mitomisin C’nin T1 ve Ta yüksek dereceli tümörlerin nüks oranını azaltmada doksorubisin ve tiyotepa’dan üstün olduğu gösterilmiştir. Her ne kadar bazı BCG çalışmaları bunun olabilirliğine dair işaretler vermişlerse de, henüz mesane içi tedavilerin Evre T2 (kas tabakasını tutan) hastalığa ilerleyişi engelleyici bir etkisi olduğu kesin olarak gösterilememiştir.

Yan etkileri: Tüm ilaçlar ağrılı ve sık idrar yapma şeklinde iritatif belirtilere neden olurlar. Ek olarak BCG %24 olguda nezle benzeri belirtilere ve %4 olguda sistemik enfeksiyona neden olur. Tiyotepa %13 olguda beyaz küre ve trombosit sayısında azalmaya neden olan kemik iliği süpresyonuna neden olur.

Kemoterapi ilaçlarını hemen mesane tümörünün rezeksiyonundan sonra uygulamanın yararları gösterilmiş olup, uygun olgularda bu uygulama yapılmaktadır. Ancak bu tedavi dolaşıma absorbsiyon riski nedeniyle BCG ile yapılmamaktadır.

Tümörün derecesi ve evresi belirlendikten sonra, ürolog bu ilaçlardan biri ile mesane içi tedaviye karar verebilir. Evre T1 ve CIS için genellikle BCG kullanılır. Bu hastalar nüks ve ilerleme açısından en riskli grupta olup, BCG’de bu durumlara en iyi engel olduğu bilinen ilaçtır. Mitomycin genellikle Ta tümörlerin tedavisinde kullanılır. Genellikle 6 hafta boyunca haftada bir uygulama yapılır.

İlk girişimden 3 ay sonra yapılan sistoskopide mesanede tümör saptanmaz ise birçok hekim mesane içi tedavileri sürdürmeyi seçebilir. “İdame tedavisi” denilen bu uygulamanın BCG kullananlarda yararları gösterilmiştir. Ek tedaviler verilse de verilmese de sistoskopilere devam edilir. Genellikle ilk 2 yıl boyunca her 3 ayda bir yapılan sistoskopinin arası gittikçe açılır ve 5. yıldan sonra her yıl sistoskopi yapılması yeterli olur.

Sistektomi (mesanenin cerrahi olarak çıkarılması)

Evre T1’den daha ileri hastalarda mesanenin cerrahi olarak çıkarılması şarttır. Yine CIS ve yüksek dereceli T1 tümörler tedaviye yanıt vermezlerse sistektomi yapılması gerekir. Böyle bir durumda üreterler bir ince barsak segmenti aracılığı ile karın duvarına ağızlaştırılıp (ileal loop), idrar karın duvarına uygulanan torbalara (ürostomi torbası) boşalabilir ya da günümüzde en sık uygulandığı şekliyle ince barsaklardan yapılan yeni bir mesane üretraya bağlanabilir (ortotopik neobladder). Bu uygulamada hastalar normal yoldan idrar yapmayı sürdürürler.


Tablo 1 Tümör Evreleri

Ta:
İnvazif olmayan papiller tümör (ürotelyuma sınırlı)

Tis:

CIS karsinoma (ürotelyuma sınırlı yüksek dereceli yassı tümör)

T1:

Tümör lamina propria'yı istila etmiş

T2

Tümör mesane kasını istila etmiş

T2a:

Yüzeyel kas tutulumu

T2b:

Derin kas tutulumu

T3:

Tümör mesane dışı yağ dokusunu istila etmiş

T3a:

Mikroskopik yağ dokusu tutulumu

T3b:

Makroskopik yağ dokusu tutulumu (tümör mesane dışına çıkmış)

T4:

Tümör prostatı, uterusu, vajeni, pelvis veya karın duvarını tutmuş

T4a:

Tümör komşu organlara (uterus, overler, prostat) yayılmış

T4b:

Tümör pelvis veya karın duvarına yayılmış