Sağlıkta Kaliteyi Aramak
Diyelim ki, en çok sevdiğiniz insanın önemli, ciddi gibi görünen tıbbi bir sorunu
var. Acil bir durum gibi görünmüyor, birkaç gün sorup soruşturacak, araştıracak
zamanınız da var. Doğal olarak "en iyi, en kaliteli" sağlık kurumuna götürmek istiyorsunuz.
Herkesin bir fikri var. Ama kimsenin bu konuda karşılaştırılabilecek verisi yok.
İşiniz gerçekten çok zor.
Aslında ne arzu ettiğiniz çok açık: Sevdiğiniz insana doğru tanı konması, doğru
tedavi seçeneğinin önerilmesi, bunun hatasız, hızlı, uygar ve insanca bir ortamda
gerçekleştirilmesi, bilginin anlaşılır bir şekilde paylaşılması, kaygıların giderilmesi,
gerek duyduğunuz zaman sağlık kurumuna ve açıklayıcı ek önerilere kolayca ulaşabilmeniz
ve bütün bunların kabul edilebilir bir maliyetle gerçekleştirilmesi.
Görüldüğü gibi çok basit; hiç değilse kuramsal olarak... Ama, nasıl bulacaksınız
bu kaliteli kurumu? En büyük, en yakın, adı en çok duyulan, üniversite ya da özel
hastane mi acaba sizin yakınınız için uygun, yoksa çok uzaklarda, zor randevu alınan
kurum mu doğru adres? Küçük bir samimi ortam olsa mı daha iyi? Ya da yurtdışına
mı gitmeli? Hangi hekime götüreceksiniz: televizyonda ya da gazetede geçen gün beyanat
vermiş olana mı, yoksa herkesin adını bildiği ünlü cerraha mı ya da komşunun kızını
götürdükleri ve öve öve bitirmedikleri güler yüzlü hekime mi? Ya da başka tür sorunlar
için hep gittiğiniz ve sizi tanıyan bir hekime mi? Hangi özelliklere dikkat etmenizi
gerektiğine bakmadan önce, sağlık süreçlerinde "kalite" ile ne anlamamız gerektiği
konusunda birkaç satır bilgi...
Sağlıkta kalitenin dikkate alınması gereken üç boyutu var.
Hedeflenen tıbbi sonuçların elde edilmesi: Doğru tanı, doğru tedavi, teknik mükemmellik,
profesyonellerin beceri ve yetkinliği, tanı ve tedavi ekipmanının uygunluğu, prosedürlerin
varlığı ve bunların uygulanması gibi. Hasta, yakınları ve toplumun deneyimi: Bireysel,
sübjektif izlenimler, akılda kalanlar, duygular ve insan ilişkileri boyutu, hasta
gereksinmelerine ve kaygılarına odaklanma, hizmet sunumu biçimi, bilgi, iletişim
ve eğitime verilen önem, fiziksel konforun niteliği, duygusal destek, korku ve kaygıların
azaltılması, aile ve arkadaşların tedavi sürecine katılımına olanak sağlayabilecek
unsurlarda duyarlı olunması gibi.
Etkililik ve verimlilik: Her türlü ekipman ve tüketim malzemesi, aynı zamanda zaman,
enerji ve fikirlerin de israfının önlenmesi, nitelikli, bilimsel bilginin üzerine
kurulu, aşırı ve gereksiz-ya da etkin olmayan- kullanımını da engelleyebilen hizmet.
İşiniz gerçekten kolay değil; ama tamamen çaresiz de değilsiniz. En iyi kalitede
sağlık hizmeti almak, temiz ve güvenli bir ortamda tedavi olmak, kendinizle ya da
sevdiğinizi ile ilgili kararlara katılmak, kişisel mahremiyetinizi korumak ve hastane
sonrası süreçlerinin güvence altına alınmış olmasını beklemek en doğal hakkınızdır.
Biz size, anlaşılabilir, doğruluğu tarafımızca garanti edilen, özellikle karşılaştırıldığında
sizi anlamlı bir kalite ve hasta güvenliği sonucuna ulaştıracak kritik güncel tıbbi
sonuçlarımızı açıklıyoruz.
Kalitemizin şeffaf ve görünür olmasını istiyoruz.
Prof. Dr. Metin Çakmakçı
Anadolu Sağlık Merkezi Tıbbi Hizmetler Direktörü
Kalite göstergeleriyle ilgili istatistikler
Kalitesizliğin en önemli göstergesi tıbbı hatalardır. ABD verilerine göre, hastaneye
yatışların %1,8'inde ilaç hatalarına bağlı yan etkiler görülüyor, her hastaneye
yatış için ilaç yan etkilerine bağlı 4.700 $ ek masraf ortaya çıkıyor, yan etkilere
bağlı yılda 38-50 milyar $ gider oluşuyor ve yılda 500.000 önlenebilir ilaç hatasına
bağlı 7.000 ölüme neden olunuyor!
Biz, sağlık profesyonellerinin çoğunluğu açısından geleneksel anlamda durum şu gibi
gözüküyor: "Biz her şeyi iyi niyetle, hastamızın iyiliği için yapıyoruz, hepimiz,
kaliteli sağlık hizmeti sunmak için çaba gösteriyoruz; ama bazen, istemesek de hata
oluyor işte!" Bu bakış açısının değişmesi gerekiyor.
Anadolu Sağlık Merkezinde'ki önceliğimiz, hastayı, sunduğumuz tedavinin yan etkilerinden
koruyabilmek ve güvenliğini sağlayabilmek açısından, "hasta güvenliğinin" hastanın
sağlık merkezinin kapısından içeri girdiği anda başladığını ve ancak tedavisinin
bir bütün olarak sonlandığı anda bittiğini kabul ederek bütün çalışanlarımız tarafından
sürekli gündemde tutulmasıdır.
Kalite ve hasta güvenliği, sadece seçilmiş/görevlendirilmiş kişilerin veya grupların
çabasıyla gerçekleştirilebilecek bir kavram değildir. Sağlanabilmesi ancak bu kültür
ile oluşturulmuş, tüm çalışanlarının aktif olarak rol oynadığı ve katkı sağladığı
bir sistem ile mümkün olabilir. Bu nedenle, Anadolu Sağlık Merkezi'nde hekiminden
hemşiresine, yardımcı sağlık personelinden işletmecisine, yöneticisinden güvenlik
görevlisine kadar herkes hasta güvenliğinden sorumludur.
Tüm hastane yatışlarının en az % 3'ünde bir yan etki görüldüğü, bu yan etkilerin
% 50'sinin tıbbi hatalardan kaynaklandığı ve yan etkilerin önemsenmesi gereken oranlarda
kalıcı sakatlığa ve mortaliteye neden olduğu düşünülürse sorunun boyutu ve hasta
güvenliğini hangi düzeyde tehdit ettiği daha iyi anlaşılabilir. ABD kaynaklı verilere
göre, tıbbi hatalar motorlu taşıt kazalarından, pnömoniden ve diyabetten daha fazla
sayıda insanın ölümüne yol açmaktadır.
Türkiye için rakamsal somut veri elimizde yok. Hastaneye yatışlarda tıbbi hatalardan
dolayı ölüm oranları değişik Batı dünyası kaynaklarına ve araştırmalarına göre,
% 0,2 ile % 0,5 arasında olduğu hesap edilmektedir. Bu oran % 1'e kadar çıkabilmektedir!
Bu hesaba göre, Avrupa Birliği'nde yılda 54,8 milyon hasta hastanelerde yatmakta
ve yılda 275.900-349.000 kişi tıbbi hatalardan dolayı ölmektedir. 2008 yılında Sağlık
Bakanlığı hastanelerine 6,2 milyon, üniversite hastanelerine 1,4 milyon, özel hastanelere
2,3 milyon olmak üzere, Türkiye'de toplam 9,9 milyon hasta hastaneye yatmıştır.
9,9 milyon yatışı, Batı rakamlarındaki en düşük hastane ölüm riski olan 0,002 ile
çarparsak ülkemizde 2008 yılında 18.950 kişinin kendi hastalıklarından dolayı değil,
sistem sorunları nedeniyle ölmüş olabileceğini varsayabiliriz. Nüfus oranlı bakarsak
da 306 milyon ABD vatandaşına karşılık 71,5 Türkiye vatandaşı olduğuna göre, aynı
tıbbi hizmet, aynı risk ve oranlar varsayımıyla Türkiye'de yılda en az 10.000 ölüm
olabileceği sonucuna varabiliriz.
Birkaç öneri:
1. Hastanenizin
tıbbi ve yönetimsel süreçlerinin ve sonuçlarının, hatta altyapısının bağımsız bir
dış kurum tarafından denetlenip onaylandığına bakmak çok önemli. Ne yazık ki ülkemiz
-sağlık hizmet sunumunda oldukça ileri gitmiş olmasına rağmen- bu basamağa henüz
ulaşamadı. Az sayıdaki nitelikli özel ve üniversite hastanesi kendi çabaları ile
Amerikan "Joint Commission" tarafından akredite edilmiş durumda. Oysa, bireysel
hekim ofisleri ve poliklinikler dışında ülkemizde gidebileceğiniz toplam sağlık
kurumu sayısı 2970 civarında!
2. Hastanenin
kendini denetleyebilecek, tıbbi yönetimle uyumlu kalite departmanı gibi bir yapılanması
ya da bakış açısının olup olmadığını sorgulayın. Açıkça sorun.
3. Bilinçli
hastanın bilerek seçim yapması için hastane tıbbi sonuçlarını açıklıyor mu ve bunlar
karşılaştırılabilir mi? Ancak, sağlık hizmetinin matematiksel bir düzen içinde olmamasından
dolayı, açıklanan verilerin ne anlama geldiğini ve hangi grup hastalar için olduğunu
ayrıntılandırmak gerekiyor. Seçilmiş enfeksiyon oranları, bazı ameliyatlardaki kan
transfüzyon oranları, standartlaştırılabilir by-pass ameliyatlarındaki ölüm oranları,
yoğun bakımda kalış günleri, pnömoni, kalp yetmezliği gibi bazı hastalıklara ait
hastane içi ve taburcu olduktan sonraki 30 gün içerisindeki ölüm oranları ya da
taburcu olduktan sonra yeniden hastaneye yatırma oranları, bazı erişkin aşılarının
yapılması oranları, kronik hastalıkları izleme oranları ve yöntemleri gibi tıbbi
veriler, hatta standartlaştırılmış olmak koşuluyla hasta memnuniyet anketlerinin
sonuçları açıklanabilir.
4. Kurumun
sizin hastalığınız ve olası ek sorunlar ile ilgili deneyiminin olup olmadığına bakmakta
yarar var. O konuda uzmanlaşmış hekimlerin olup olmaması, kritik ameliyatların yapılması,
yoğun bakımlarının olması ve buralarda 24 saat boyunca sürekli hekim bulunması önemlidir.
5. Hastanenin
kalite iyileştirme sistemi ve hasta güvenliği sistematiğinin olup olmamasını sorgulamak
uygun olur. Tıbbi yapılanmasının içinde bu tür kurullar ve üniteler yer alıyor mu
ve hastane kendi süreç ve sonuçlarını izliyor mu? Olası tıbbi hataların yinelememesi
için hangi süreçler izleniyor?
6. Kurumu
ziyaret edin, temizlik, güvenlik, sessizlik ve hastaların mahremiyeti konularında
sağlanan ortam hakkında bir fikriniz olsun. Standart hasta odalarını mutlaka görün.
7. Bu arada
hastanın bakımında ekibin bir bütün olarak birlikte çalışma becerisi, hastanenin
genel olarak "güler yüzlülüğü", kaygı ve yakınmalara verilen yanıtlar, özel gereksinimlere
ne kadar dikkat edildiği ve özen gösterildiği, hastanın bilgilendirilmesi ve kararlara
katılması, hemşirelerin becerileri ve yakınlıkları hakkında da gözleminiz olabilir.
8. Ama,
sonuçta sağlık hizmeti çok kişisel bir iş. Pek çok teknik verinin ötesinde, hastanızı
emanet edecek hekimle tanışmak ve olumlu bir ilişki kurmak en önemli basamaklardan
biri haline geliyor.
Hasta Düşmeleri
Neden İzliyoruz?
Hasta düşmeleri hastanede yatarak tedavi alan hasların yaralanmasına hatta ölmelerine
neden olacak ciddi bir hasta güvenliği konusudur.
Düşme, özellikle yaşlılar gibi risk grubundaki hastalar için ölüme kadar giden ciddi
yaralanmalara neden olabilir. Hastaların düşme riski; farklı bir ortamda olmaları,
anestezi uygulanması, bazı ilaç tedavileri ve fiziksel yetersizlikler nedeni ile
artabilir. Düşmeler bazen aydınlatma yetersizliği, yerlerin ıslak ve kaygan oluşu,
oda zemininde ve koridorlarda gereksiz ve uygunsuz şekilde bırakılan ekipmanlara
bağlı olarak çevresel faktörlerden kaynaklanabilir. Düşme sonucunda hastanın hastanede
yatma süresinin uzamasından yaşamın kaybedilmesine kadar giden durumlar ortaya çıkabilir.
Bu gibi durumları engellemek ve meydana gelmiş olan düşmelerin tekrar oluşmasını
önlemek amacıyla düşme olaylarının ve düşmeye neden olacak faktörlerin çok yakından
takip edilmesi ve uygun önlemlerin alınması gerekmektedir.
Yatan hastaların ilk tanılamasında düşme riskinin değerlendirilmesi ve düşme riski
olan hastalar için en az aşağıda belirtilen gerekli önlemlerin alınması gereklidir:
- Yatak seviyesinin en alt seviyede tutulması,
- Kenarlıkların tamamının kaldırılmış olması
- Hemşire çağrı zilinin hastanın ulaşabileceği yakınlıkta olması
- Hasta oda kapısına hastanın düşme riskini belirten uyarı tabelasının asılması
- Hasta ve hasta yakınlarına düşmenin önlenmesi için gerekli eğitimin verilmesi.
Nasıl İzliyoruz?
Yatarak ve ayaktan hizmet alan hastalarımızın hastane içindeyken oluşan düşme olaylarını
takip ediyoruz.
Anadolu Sağlık Merkezi'nde yatarak tedavi edilen her hasta düşme riski açısından
değerlendirilerek saptanan risk düzeyine göre gerekli tüm önlemler alınır. Düşme
olayı meydana geldiğinde olay bildirim formu ile durum ilgili bölüme raporlanır
ve raporlanan her olay mutlaka incelenir.
Düşme Oranı = Düşen Hasta Sayısı / Toplam Yatış Günü x 1000 formülüne göre hesaplanmaktadır.
Üçer aylık kayar ortalamalar biçiminde takip edilmektedir.
Hedefimiz
Düşme istenmeyen bir olay olduğu için hedefin her zaman sıfır olması arzu edilmektedir.
Oranlarımız
Bası Yarası
Neden İzliyoruz?
Hasta düşmeleri hastanede yatarak tedavi alan hasların yaralanmasına hatta ölmelerine
neden olacak ciddi bir hasta güvenliği konusudur.
Bası yaraları, kurumun hemşirelik bakım kalitesini gösteren en önemli göstergelerden
biridir.
Bası yarası dokuların uzun süre basınç altında kalmasına bağlı olarak gelişen ve
daha çok kemik çıkıntıları üzerinde oluşan doku kayıplarıdır. Bası yarası özellikle
yatağa bağımlı, yaşlı, beslenmesi bozulmuş, idrar ve dışkısını tutamayan, şeker,
damar hastalığı, kanser gibi dokuların oksijenlenmesini etkileyen hastalıklara sahip
olan bireylerde daha sıklıkla görülmektedir. Bası yaraları 4 farklı derecede oluşabilir,
özellikle 2. derece ve daha üst derecelerdeki bası yaraları açık yaralardır, tedavi
ve bakım gerektirir.
Bası yaraları oluştuktan sonra tedavisi son derece güçtür, bu nedenle en etkin,
ucuz ve kolay yöntem risk altındaki hastaların belirlenmesi ve bası yarası açılmasının
önlenmesidir.
Nasıl İzliyoruz?
Bası yarası gelişme oranı; 1000 hasta yatış gününde hastalarımızda oluşan 2. derece
ve daha üst derecelerdeki bası yarası oranını ifade eder.
Anadolu Sağlık Merkezi'nde yatarak tedavi edilen her hasta bası yarası oluşma riski
açısından değerlendirilerek saptanan risk düzeyine göre gerekli tüm önlemler alınır.Hastalarımızın
kabulü esnasında bası yarası varlığı kontrol edilir ve bası yarası varsa ilgili
formlarla kayıt altına alınır. Ayrıca riskli olarak değerlendirilen hastalarımıza
ait bilgiler yine ilgili gösterge formları ile kayıt altına alınır ve hastalarımız
bası yarası oluşumu açısından hemşiresi tarafından yakından takip edilir.
Bası Yarası Oranı = Hastanemizde Bası Yarası Gelişen Hasta Sayısı Hasta Sayısı /
72 Saat Üzerinde Toplam Yatış Günü x 1000 formülüne göre hesaplanmaktadır. Üçer
aylık kayar ortalamalar biçiminde takip edilmektedir.
Hedefimiz
Hedefimiz 2. derece ve üzeri bası yarası oranlarını "bin yatış gününde 1" oranının
altında tutmaktır.
Oranlarımız
Tam Kan Kullanım Oranı
Neden İzliyoruz?
Tam kan, bir kan ürünü değil "hammaddedir". Tam kanın tek kaynağı sağlıklı bir insandır.
Tam kan olduğu gibi hastalarda kullanılabilir veya ürünlerine ayrılarak bu ürünler
farklı hastalarda kullanılabilir. Bu klinik göstergede toplam kan kullanımı içinde
"tam kan" kullanımının oranı izlenmektedir.
Bir ünite tam kan, ürünlere ayırarak birçok hastaya kullanılabilir. Bu sayede transfüzyona
bağlı yan etkiler azalır ve hastalarımızın tedavi başarısı artar. Ayrılan kan ürünleri
daha uzun süre saklanabilir ve daha fazla kişiye uzun vadede fayda sağlar.
Güncel tıp dünyasında "tam kan" yerine kan ürünlerinin kullanılması için, her ülke
kendi politikalarını ve hedeflerini tanımlayarak transfüzyon uygulamalarını kontrol
ve takip etmektedir. Kullanım alanları kısıtlı tutulmaya çalışılmaktadır.
Nasıl İzliyoruz?
Kullanılan tam kan sayısının, tam kan ve eritrosit süspansiyonlarının toplamına
bölünmesi ile yüzde olarak hesaplanmaktadır. Üçer aylık kayar ortalamalar biçiminde
takip edilmektedir.
Hedefimiz
Ülkemizde tam kan kullanım oranlarının, 2006 yılının son ayında Sağlık Bakanlığı
tarafından yayımlanan genelge ile %5'in altında tutulması istenmektedir. Anadolu
Sağlık Merkezinde de bu hedef benimsenmiştir.
Oranlarımız
Transfüzyon Reaksiyonları Oranı
Neden İzliyoruz?
Transfüzyonlar sonrasında çeşitli reaksiyonlar ortaya çıkabilir. Erken reaksiyonlar
içinde en sık rastlananları ateş ve allerjik reaksiyonlardır. Bunları akut hemolitik
reaksiyonlar, immün olmayan hemoliz (mekanik hasar), dolaşım yüklenmesi, metabolik
bozukluklar, TRALI (Transfüzyona bağlı akciğer hasarı), transfüzyona baglı hipotansiyon,
bakteriyel bulaş, hipotermi izler.
Geç dönemde ortaya çıkan reaksiyonlar arasında ise gecikmiş hemolitik reaksiyonlar,
doku reddi reaksiyonları, hemosideroz, transfüzyonla nakledilebilecek virüslar (HIV,
Hepatit virusları), hava embolisi, immünomodülasyon (TRIM) sayılabilir. Bu klinik
göstergede tüm kan ve kan ürünleri kullanımı içinde reaksiyon yaşanan durumların
oranı takip edilmektedir.
Hematoloji ve Onkoloji Kliniği yoğun çalışan bir hastane olarak transfüzyona bağlı
ateş ve allerji reaksiyonları ile sık karşılaşma riski nedeniyle bu hastalarımızın
transfüzyonlarında filtre edilmiş kan ürünleri kullanılmaktadır. Kan ürünleri depolanmadan
önce lökositten azaltılmakta, ateşli reaksiyon olasılığı, tekrarlayan transfüzyonlarda
lökosit immünizasyon riski ve CMV geçisi azaltılmaktadır.
Bu oranlar hastanelerin ağırlıklı olarak hizmet verdiği alanlar, kullanılan ürünlerin
hazırlanma kalitesi ve kontrolüne ve kayıt sisteminin düzenli tutulmasına bağlı
olarak lokal birimler tarafından yayımlanmaktadır.
Nasıl İzliyoruz?
Gelişen reaksiyon sayısının, kullanılan tüm kan ve kan ürünleri sayısına oranlanmasıdır.
Üçer aylık kayar ortalamalar biçiminde takip edilmektedir.
Hedefimiz
Literatürde yer alan farklı kaynaklar da dikkate alındığında %1'in altında kalabilmek
hedef olarak benimsenmiştir.
Oranlarımız
Tam Doğru Cerrahi Profilaksi Yapılma Oranı (SCIP)
Neden İzliyoruz?
Cerrahi müdahaleler sonrasında gelişen komplikasyonlar yatan hastalarda önlenebilir
ölümlerin %22'sini oluşturmaktadır. Doğru cerrahi profilaksi (koruyucu tedavi) ile
postoperatif cerrahi alan enfeksiyonlarının önemli ölçüde önlenebileceği bilimsel
deneylerle ispatlanmıştır.
Doğru cerrahi profilaksi için gerçekleştirilen ameliyatlarda aşağıda belirtilen
uygulamaların yapılması gerekmektedir:
- Antimikrobiyal profilaksinin insizyondan önceki bir saat içinde verilmesi (koruyucu
amaçlı tedavinin ameliyatın başlamasından bir saat öncesinde uygulanması),
- Profilaksi için güncel kılavuzlarla uyumlu antibiyotik kullanımı
- Profilaksinin 24 saat içinde sonlandırılmasıdır.
Anadolu Sağlık Merkezi'nde gerçekleştirilen çalışma ile bu enfeksiyonları ve buna
bağlı hastalanma (morbidite) ve ölümü (mortaliteyi) azaltmak hedeflenmiştir.
Nasıl İzliyoruz?
Bu klinik göstergede yukarıda belirtilen parametreler ölçülmekte ve bu üç parametrenin
de aynı anda yapılma oranı hesaplanmaktadır. Üçer aylık kayar ortalamalar biçiminde
takip edilmektedir.
Hedefimiz
Çalışmaya başlanmadan önce üç parametrenin aynı anda uygulanma oranı 2008 yılı için
%51.7 olarak ölçülmüştür. 2009 yılı ve sonrası için hedefimiz %90 olarak belirlenmiştir.
Oranlarımız
