Endovasküler cerrahi: Karın içi aort anevrizmasında alternatif tedavi

Aort anevrizmalarının endovasküler yöntemle tedavisi daha az invazif oluşu ve hastanede kalış süresinin kısalığı nedeniyle ülkemizde de giderek yaygınlaşan bir yöntem. Endovasküler cerrahiye önemle yaklaşan Anadolu Sağlık Merkezi’nde yakın gelecekte bir “Endovasküler Cerrahi Merkezi” açılmasının çalışmaları yapılıyor. 

Endovasküler cerrahinin kullanımını gerektiren konuların başında damarlardaki anevrizmalar geliyor. Damar duvarlarının normalde belirli çapları bulunuyor, eğer duvarın çapı normalin bir buçuk katına ulaşırsa damarda anevrizma olduğu söyleniyor ve patlama riski ortaya çıkıyor. 

 

Endovasküler cerrahinin kullanıldığı ikinci sorun ise, damar tıkanıklıkları. Koroner damarlarda yaygın olarak stent kullanıyor. Ayrıca aort damarından çıkıp bacaklara giden iliak damarların tıkanıklıklarında da stent ve balon kullanılıyor. Endovasküler cerrahi, böbrek damarlarının tıkanıklıklarında da oldukça etkili bir yöntem. 

Anevrizmaların oluşmasında en önemli etken, sigara kullanımı ve yüksek tansiyon. Bununla birlikte, bazı genetik hastalıklara bağlı olarak, damar duvarını yapan proteinlerin yapısal bozuklukları da anevrizmalara yol açabiliyor. Zaman içinde anevrizmanın olduğu damarlar elastikiyetini kaybediyor, damar duvarı inceldikçe yırtılma şansı artıyor.

Anevrizmaların büyük çoğunluğu farklı nedenlerden dolayı yapılan muayenelerde tesadüfen tespit ediliyor. 

Anevrizmalar çoğunlukla kendini belli edecek semptomlar göstermiyor. Patlama riski ise anevrizmanın büyüklüğü ile doğru orantılı olarak artıyor. Örneğin, damar çapı 5 cm olan anevrizmalarda patlama riski yüzde 5’ten az iken, 5 ile 6 cm arasındaki anevrizmaların 1 yıl içindeki patlama riski yüzde 20 civarında, 6- 7 cm’de yüzde 39, 7 cm’den büyük olanlarda da yüzde 65’e yükseliyor. Bazı hasta gruplarında, örneğin sigaraya bağlı amfizem hastalarında, kontrolsüz yüksek tansiyonu olan ve yüksek kolesterolü olan ve aynı zamanda sigara içmeye devam eden kişilerde anevrizma patlama riski artıyor. 

Anevrizmanın varlığı düşünüldüğünde kullanılan standart tedavi yöntemi klasik cerrahi oluyor. Cerrah anevrizmaya hastanın karın bölgesinden yapılan bir insizyon ile ulaşıyor. Cerrahi girişim sırasında anevrizmanın bulunduğu damar çıkarılıyor ve sentetik damar grefti ile değiştiriliyor. Genel anestezi altında gerçekleştirilen bu işlem yaklaşık üç saat sürüyor. Cerrahi operasyon sonrasında da hastanın yaklaşık 7 gün hastanede kalması gerekiyor. 

 

Anevrizmayla gelen hastanın ayrıntılı bir bilgisayarlı tomografisi alınıyor. Anatomisi uygun olmayan hastalara bu yöntem uygulanamıyor. İşlemin gerçekleştirilmesi için damarın nispeten düz bir seyir göstermesi gerekiyor. İkinci nokta ise böbrek damarları ile anevrizma arasında belirli bir mesafenin bulunması. Aksi takdirde stentin asılacağı mesafe daraldığından uygulama yapılamıyor. 

60 yaşın altındaki kişilerde nadir olarak görülen abdominal anevrizmalar yaşlılık hastalığı olarak tanımlanıyor. Anevrizmaların klasik cerrahi yöntemlerle tedavisi yaşlı hastalarda sorun yaratabileceğinden ve hastalar böyle büyük bir ameliyatı kaldıramayabileceğinden endovasküler cerrahi ile küçük kesiler kullanarak ve hastaya en az zarar verilerek işlem gerçekleştirilmiş oluyor. 

 

Anevrizmalar en sık karında göbeğin altında abdominal aortta görülüyor. İkinci sık görüldüğü yer ise bacağa giden damarlar ve göğüs içindeki aort damarı. Anevrizma bir damarda ortaya çıkmışsa, diğer damarlarda görülme riski de artıyor. Bu nedenle bir yerde anevrizma görüldüğü zaman hasta taramadan geçirilerek başka damarlarda da aynı sorun olup olmadığı araştırılıyor. 

Genel anestezi altında gerçekleştirilen Endovasküler Stent Greft yönteminde, her iki kasığa 3-4 cm’lik insizyonlar yapılıyor. Metal bir kafesten oluşan stentin içinde polyesterden veya Goretex’ten yapılmış yapay damar (greft) anevrizmalı damarın içine yerleştiriliyor. Stent greft kan akımı için yeni bir yol sağlayarak anevrizmadaki basınç kontrol altına alınıyor. Bir anlamda, anevrizma bertaraf edilmiş oluyor. Tüm bu işlemlerdeki aşamalar röntgenle sürekli kontrol ediliyor. Anevrizma zamanla içinde kan akımı olmadığı için küçülüyor ve kayboluyor. Stent hasta ölene kadar yerinde kalıyor.

Anevrizmanın endovasküler yöntemle tedavisinde stent takıldıktan sonra hasta kontrol için takibe alınıyor. Ameliyat ne kadar kolay olsa da,  takipleri uzun süreli olarak devam ediyor; 5 yıllık süre zarfında 6 ayda bir hekim kontrolü gerekiyor. Hastanın her 6 ayda bir bilgisayarlı tomografi ile kontrol edilmesi önemli bir nokta. Açık cerrahi ile yapılan anevrizma ameliyatlarından sonra ise böyle bir kontrole genellikle ihtiyaç duyulmuyor.

 

Bu yöntemde en sık görülen komplikasyon kasıktan cihazı sokarken kasık damarının yaralanmasıdır. İkinci komplikasyon ise, stenti takarken yerinden oynamasıdır. Cerrah bu noktaya çok dikkatli olmalı, komplikasyonların yaşanmaması ve oluşabilecek herhangi olumsuz bir durum karşısında ivedilikle hareket edebilmek ve komplikasyonla baş edebilmek için bu konuda tecrübeli olmalıdır. 

Endovasküler cerrahinin bu hastalarda kullanılmasının temel nedeni yaşlı hastaların açık cerrahiyi tolere edememesi. Genç, düşük riskli ve başka hiçbir problemi olmayan hastalarda stent tedavisi yapılmadan önce iki kez düşünülüyor. Çünkü bu hem hastaların uzun süreli takibine, hem de stentin olası komplikasyonlarına maruz kalmasına neden oluyor. Aynı zamanda hatırlatmak gerekir bu uygulamaların uzun dönem sonuçları henüz tam bilinmiyor. 

Abdominal aort anevrizması ABD’de 65 yaşın üzerindeki erkeklerin yüzde 6-9’unda görülüyor. Kalıtımın etkili olduğu biliniyor. Bu hastaların yüzde 15-25’inde diğer aile fertlerinde de aynı sorun görülebiliyor. Stentin yerleştirilebilmesi için anevrizma girişinde ve çıkışındaki açılar büyük önem taşıyor. Endovasküler cerrahi, anatomisi uygun olan ve anevrizma çapı 6-8 cm arasında olan ve anevrizması nispeten daha lokalize olan hastalarda daha başarılı sonuçlar veriyor.