Tüp Bebek Bölümü

Normal yaşam boyunca erişkin bir kadın, menopoz dönemine kadar her ay bir yumurta hücresi meydana getirir. İnfertilite (kısırlık) tedavilerinin birçoğunda, fazla sayıda embriyoluşturabilmek için yumurta hücrelerinin sayısı artırılır. Bu işlem, çeşitli hormon ilaçlarının kısa süreli kullanımı yoluyla yapılır. Fazla sayıda yumurta, döllenme ve kaliteli embriyolar geliştirme şansını artıracak ve en kaliteli embriyonun anneye yerleştirilmesine olanak tanıyacaktır.

Her ay tek bir tane üretilen yumurta hücresinin tersine, erkeğe ait üreme hücresi olan sperm sayısı milyonlarcadır. Erkek üreme organlarında bir spermin yapılış süreci yaklaşık 75 gündür. Bu süre sonunda olgun hale gelen spermler semen içinde dış ortama atılır. Normal şartlarda sperm hücreleri, tek bir yumurta için yarışa girerler ve içlerinden en hızlı, en kaliteli olanı yumurta hücresinin dışındaki zarı delerek döllenmeyi gerçekleştirir.

Sperm, yumurta hücresine girdikten 16-20 saat sonra döllenmenin belirtisi olan 2 adet "pronükleus" görünür hale gelir. Pronükleuslardan biri anneye, diğeri ise babaya ait genetik materyali, yani kromozomları içermektedir. Saat ilerledikçe bu ikisi birbiri içine geçerek birleşirler ve yavruya ait kromozomları oluştururlar.

İnfertilite, yani kısırlık, günümüz toplumunda sık görülen ve önemli bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Doğurganlık çağındaki çiftlerin ortalama yüzde 10-15'i çocuk sahibi olma konusunda birtakım zorluklarla karşılaşmakta ve ancak tedaviyle çocuk sahibi olabilmektedir.

İnfertilite kadından, erkekten veya her ikisinden kaynaklanabilir. İnfertilite vakalarının yüzde 30'u erkekte sperm sayısının ve kalitesinin düşüklüğüne bağlı gelişirken, vakaların yüzde 30'unda infertilite kadından kaynaklanan nedenlerle ortaya çıkar. İnfertilite sorunu olan diğer yüzde 20'lik grupta ise hem kadın hem de erkekte sorun bulunur. Kalan yüzde 20'lik grupta ise tüm tetkikler normal sonuçlanmakla birlikte infertilite için bir neden saptanamamaktadır. Bu duruma "açıklanamayan infertilite" diyoruz.

Her 7-10 çiftten biri kısırlık problemi yaşamaktadır. Sadece ABD’de yaklaşık 10 milyon çift, Türkiye'de ise yaklaşık 2-3 milyon çift kısırlık problemiyle karşı karşıyadır.

Dünyada, bugüne kadar doğmuş yaklaşık 1 milyonun üzerinde tüp bebek var. Türkiye'de ise kesin bir rakam olmamakla birlikte ortalama 15 bin tüp bebek olduğu tahmin ediliyor.

Erkek popülasyonunun yaklaşık yüzde 1' inde azospermi (menide sperm olmaması) problemi vardır. Kısırlık sorunuyla karşı karşıya kalan erkeklerin yüzde 10'unun da çocuk sahibi olamama nedeni yine azospermi durumudur. Azospermi, kendi içinde ikiye ayrılır. Spermin testis içinde üretilmemesi durumu ise non-obstrüktif azospermi olarak tanımlanmaktadır. Burada yine bir ayrıma gidilmektedir. Gerçekten testis içinde hiç sperm üretilmeyen durumlar olduğu gibi, sperm üreten küçük tübül yapılarının da olabildiği ancak spermin dışarıya iletilemediği vakalar da görülüyor. Spermin üretildiği ancak kanallar tıkalı olduğu için dışarı çıkamadığı duruma ise obstrüktif azospermi deniyor. Obstrüktif azospermi hastalarına uygulanan TESA (Testiküler Sperm Aspirasyonu) yönteminde; lokal yolla, testise iğne ile giriliyor ve sperm elde ediliyor. Bu yöntemle sperm bulma olasılığı yüzde 100’e yakın oluyor. Testis muayenesi ve hormon testi sonuçlarına göre sorun non-obstrüktif azospermi olarak tanımlanırsa, Mikro-TESE (Testiküler Sperm Ekstraksiyonu) yöntemi uygulanıyor. Mikroskop altında testisin içindeki tübüller izleniyor. İçinde sperm olan tübüller farklı olduğu için ayrıştırılıyor ve sperm elde ediliyor. Bu yolla sperm elde edebilme şansı yaklaşık yüzde 52-53 oranında oluyor.



Kız çocuk doğduğunda yumurtalıklarında yaklaşık 400.000 adet yumurta ile dünyaya gelmektedir.

Sağlıklı bir erkek, her boşalmada vajinaya 300 - 500 milyon sperm bırakmaktadır.

Kadında sıklıkla gelişen diğer bir sorunu oluşturmaktadır. Daha önceden geçirilmiş üreme organlarının enfeksiyonu, dış gebelik, apandisit veya endometriozis (rahim iç dokusunun başka bir bölgeye yerleşmesi) gibi nedenler tüplerde yapışıklıklar oluşturarak tıkanıklığa neden olabilir. Tıkanıklık gelişmesi durumunda mekanik engel nedeniyle yumurta ve sperm bir araya gelemediği için gebelik oluşamaz. Bu tür tıkanıklıklar bazen ameliyatla açılabilmektedir. Ancak ileri derecede tahribata uğramış tüplerde başarı oranı belirgin derecede düşük seyretmekte ve tekrar tıkanma olasılığı yüksek olmaktadır. Bu durumda tedavi tüp bebekle sürdürülür.

Bu tür yapısal bozukluklar doğuştan olabileceği gibi sonradan oluşan miyomlara bağlı olarak da gelişebilmektedir. Doğuştan rahim ortasında perde gibi fazladan bir bölme oluşması, bu tür şekil bozukluklarına örnek gösterilebilir. Daha sık rastlanan sorun ise sonradan oluşan ve rahim içinde düzensizliğe yol açan miyom veya poliplerdir. Tüm bunlar döllenmiş yumurtanın rahim duvarına yerleşmesini ve sağlıklı olarak gelişmesini önleyerek infertiliteye neden olabilmektedir.

Testisler normalde doğumda veya bir yıl içerisinde yumurtalık torbalarına iner. Sağlıklı sperm üretimi vücut sıcaklığından daha düşük derecede sperm üretiminin gerçekleşmesidir. Testislerin inmemesi durumunda yukarıda kalan testislerin yüksek ısıya maruz kalması sonucu sperm üretimi bozulur ve erkekte infertiliteye neden olabilir.

Tümör tedavisi süresince kullanılan ilaçlar ve radyoterapi sperm üretimini olumsuz yönde etkiler.

Yaralanmalara ve kazalara bağlı olarak oluşan infertilite nedenini oluşturur.

Testislerin etrafında yer alan damarların anormal genişlemesidir. Her varikoseli olan erkek infertilitedir anlamına gelmez, fakat infertilite nedenleri arasında yer alır. Yapılan bir araştırmada, daha önce eşini gebe bırakmış erkeklerin yüzde 20'sinde varikosel bulunduğu tespit edilmiştir. Kadının sağlıklı olduğu infertil çiftlerde ise varikosel görülme oranı yüzde 35-40 civarındadır.

Varikosel sol tarafta daha sık görülür. Erkeklerin yüzde 10'unda ortaya çıkan bu durum, genellikle herhangi bir yakınmaya yol açmaz. Varikosel, yumurtalıkların muayene edilmesi ve ultrasonografik inceleme ile tespit edilir. Varikoselden yakınan erkeklerde kan akımının yavaşlamasına bağlı olarak yumurtalık torbasında ısının yükselmesi kısırlığa neden olabilmektedir. Varikosel cerrahisinde genişlemiş venler, özel solüsyonlar enjekte edilerek veya bağlanarak tedavi edilir. Cerrahi girişim, kısırlığın başka bir nedeni tespit edilemediğinde ya da varikoselin ağrıya yol açtığı durumlarda önerilmektedir.

Üreme organlarındaki mikrobiyal enfeksiyonlar infertiliteye neden olabilir. Buna örnek olarak tüberküloz, cinsel yolla bulaşan hastalık (klamidya), gonore (bel soğukluğu) verilebilir.

Klinefelter sendromu ve kistik fibrosiz gibi genetik hastalıklar da infertilite nedenlerindendir.

Erkeğin sahip olduğu meslek, sigara ve uyuşturucu kullanımının yanı sıra bazı hastalıkların tedavi sürecinde kullanılan ilaçlar da infertiliteye yol açabilir.

Sperme ait sayı, hareket, şekil ile ilgili hafif bozukluk durumlarında, rahim ağzı mukusta problem (sperm öldüren antikor) varlığında, cinsel ilişkiye girememe ve açıklanamayan infertilitede uygulanan bir yöntemdir. Bu yöntemle kadının yumurtaları hormonlarla uyarılır ve yumurtaların gelişimine göre işlemin uygulanacağı zaman belirlenir. Erkekten alınan sperm örneği özel laboratuvar işlemlerinden geçirilerek kalite ve hareketlilik artırılır. Hızlı hareket eden sağlıklı spermler işlemde kullanılmak üzere ayrıştırılır. Hazırlanan sperm, muayene pozisyonunda özel bir kanül yardımı ile kadının rahmine verilir ve işlemden sonra hasta yatarak yarım saat dinlendirilir. Bu işlemin başarı oranı da kişiden kişiye değişiklik gösterebilmektedir.

Bu yöntemde; hormonlar aracılığı ile uyarılan yumurtalar belirli aralıklarla yapılan ultrasonografi ile gelişimleri takip edilir. Folikül adı verilen yumurta kesecikleri belirli büyüklüğe ulaştığında yumurta toplama işlemi hazırlıklarına geçilir. Yumurtaların olgunlaşmasında rol oynayan Çatlatma İğnesi uygulamasını takip eden 35.-36. saatte Yumurta Toplama İşlemi gerçekleşir. Elde edilen yumurtalar laboratuvar şartlarında özel solüsyonlar içinde toplanır. 37 derece vücut sıcaklığında, embriyo için uygun gaz karışımı içeren kabinlerde (inkübatör) bekletilir. Nemli ve karanlık bir ortama sahip olan bu inkübatörler anne rahmini taklit etmektedir. Diğer taraftan hastanın eşinden alınan spermler laboratuvarda özel işlemlerden geçerek hazırlanır.

Hazırlık işlemlerinden sonra yumurtalar ile spermler mikroskop altında bir araya bırakılarak döllenmesi beklenir. Her bir yumurta etrafında 50.000-100.000 sperm olması gerekir. İşlemden sonraki gün yumurtaların döllenmeleri, takip eden günlerde ise bölünmeleri kontrol edilerek tüm bilgiler hasta kaydına geçirilir.

Embriyolog ve jinekologlar tarafından belirlenen uygun zamanda (işlemi takip eden ikinci, üçüncü, dördüncü veya beşinci gün) en kaliteli embriyolar seçilir. Uygun sayıda embriyo ince bir kanül vasıtası ile rahim içerisine yerleştirilir. Transfer edilecek embriyo sayısı, anne adayının yaşına, embriyoların kalitesine ve önceki denemelere göre değişiklik gösterir. Normal uygulamalarda bu sayı en fazla üç embriyo olarak sınırlandırılmaktadır.

Semen örneğindeki sperm sayısının, hareketliliğinin ve normal yapıdaki sperm sayısının az olduğu ya da normal sayıda sperm olmasına rağmen spermlerin yumurtayı döllemede başarısız olduğu durumlarda uygulanan bir yöntemdir. Mikroenjeksiyon işlemi uygulanacak yumurtaların olgun olup olmadıkları önceden tespit edilmelidir. Düzgün yapısal özellik gösteren sperm, mikroskop altında yüksek büyütme ile seçilerek alınıp yumurta içine enjekte edilir. Bu işlemde tek bir sperm hücresi ile tek bir yumurtanın döllenmesi sağlanır. Bundan sonra ise IVF uygulamasında olduğu gibi ertesi gün döllenmeler, sonraki günlerde ise bölünmeler takip edilir. En iyi kalitedeki uygun sayıda embriyo anne adayının rahmine yerleştirilir.



Döllenmiş yumurta

Sperm, yumurta hücresine girdikten 16-20 saat sonra döllenmenin belirtisi olan 2 adet "pronükleus" görünür hale gelir. Pronükleuslardan biri anneye, diğeri ise babaya ait genetik materyali, yani kromozomları içermektedir. Saat ilerledikçe bu ikisi birbiri içine geçerek birleşirler ve yavruya ait kromozomları oluştururlar.

İki hücreli dört hücreli sekiz hücreli

Meydana gelen embriyo yaklaşık 26 saat sonra ilk bölünmesini gerçekleştirerek 2 hücreyi oluşturur. Bundan sonraki gün 4 hücre, üçüncü günde ise 8 hücreli şekli alır.

Beş günlük embriyo

Dört günlük embriyoda hücre sayısı gözle ayırt edilemez, beş günlük embriyo ise içi su dolu bir balona benzer ve blastosist adını alır.

Altı günlük embriyo

Embriyonun anne rahmine tutunması, kendisini çepeçevre saran zarı yırtarak dışarı çıkması ve rahim içi duvara yapışması yoluyla olur.

Semende sperm bulunmaması azoospermi olarak bilinir. Spermi taşıyan kanallarda tıkanıklık veya testislerdeki sperm yapımı bozukluğuna bağlı olarak ortaya çıkar. Tedavi yöntemi mikroenjeksiyondur. Bu tedavi yönteminde spermin elde edilmesi ürolog tarafından gerçekleştirilen ve TESA ya da TESE olarak bilinen cerrahi işlemlerle sağlanır. Günümüzde tüp bebek merkezlerine başvuran çiftlerin yaklaşık yüzde 5'i bu yöntemlerle tedavi edilmektedir.

TESA (Testiküler Sperm Aspirasyonu)

Sperm hücrelerini taşıyan kanalların tıkalı, gelişmemiş olması veya çok az sayıda sperm üretimi nedeniyle erkekten alınan semen içerisinde sperm bulunmaması durumunda, testislerden iğne ile sıvı çekilip sperm hücresi elde edilmesi yöntemidir.

Operasyon lokal anestezi altında gerçekleştirilir, hasta aynı gün içerisinde normal hayatına devam edebilir. Bu yöntemle elde edilen olgun veya gelişmekte olan spermler, ICSI (mikroenjeksiyon) yönteminde kullanılır.

TESE (Testiküler Sperm Ekstraksiyonu)

TESA yöntemi ile sonuç alınamadığında veya ileri düzeyde sperm üretimi eksikliği olan durumlarda, testislerden cerrahi müdahale ile parça alınması yöntemidir. Operasyon lokal anestezi altında gerçekleştirilir, hasta aynı gün içerisinde normal hayatına devam edebilir. Bu işlem, ameliyat mikroskobu ile incelenerek testislerden küçük doku parçacıkları alınması anlamına gelir. Ameliyat mikroskobunun kullanılması, sperm bulunma ihtimalinin yüksek olduğu doku bölgelerinin daha kolay ayırt edilmesini sağlar. Aynı zamanda dokuyu besleyen damarlarda da hasar en aza indirilmiş olur. Alınan doku parçacıkları mikroskop altında daha ileri düzeyde bir incelemeye tabi tutulur. Sperm hücresi bulunduğu taktirde ICSI (mikroenjeksiyon) yönteminde kullanılmak üzere çeşitli hazırlık aşamalarından geçirilir.



Mikro Tese Yöntemi

Çocuk sahibi olamayan azospermik erkekler ‘mikroskobik testiküler sperm ekstrasyonu’ denilen ‘mikro tese’ yöntemiyle çocuk sahibi olabilmekteler. Tıkanıklığa bağlı olmayan durumlarda ise testislerde sperm üretimi ya hiç yoktur ya da belirli alanlarda çok sınırlı sayıda olmaktadır. Bazı tübüllerde hiç üretim olmazken bazılarında az sayıda sperm olabilmektedir. Menisinde sperm olmayan erkeklerde, ameliyat mikroskobu kullanılarak testisinden sperm elde etmek için yapılan bu işlemde, sperm bulunan alanlar daha kolay tanımlanarak sperm elde edilebilmektedir. Anestezi altında yumurtalıklar açılarak mikroskop altında incelenir. Bu yöntemle yumurtalıkta sperm üretilen bölgeler daha iyi seçilmekte ve alınan doku miktarı daha az olduğundan çok sayıda alandan parça alınabilmektedir. Bu dokular laboratuvarda embriyolog tarafından kesilerek kanalların içine dökülmüş ya da kanallara yapışık olan sperm hücreleri ayıklanarak mikroenjeksiyon işleminde kullanılır.

Bu yöntem testisin mikroskop ile incelenmesi sperm bulma şansını da yükseltmekte ve daha fazla sayıda sperm elde edilmesini sağlamaktadır. Diğer önemli bir konu da hastanın testisinden doku kaybının eski yönteme oranla daha az olmasıdır. Böylece, operasyonda testislerin en az zarar görmesi sağlanmakta, salgılanan testosteron hormonunun kandaki seviyesini azaltacak işlemlerden kaçınılmaktadır.

Embriyo Tıraşlama

Embriyonun anne rahmine tutunması, kendisini çepeçevre saran zarı yırtarak dışarı çıkması ve rahim içi duvara yapışması yoluyla gerçekleşir. Embriyoyu saran bu zarın kalın ve anne yaşının ileri olduğu durumlarda ise tutunma güçleşir, hatta gerçekleşemez. Embriyo tıraşlama işlemi, mikroskop altında bu zarın inceltilmesi esasına dayanır.

Blastosit Transferi

Döllenmeyi takip eden üç günde en az 5 adet çok kaliteli embriyo elde edildiyse uygulanabilen bir yöntemdir. Yumurta toplama işleminden sonraki beşinci günde yapılan bu transfer, en kaliteli embriyoların seçilmesinde yararlıdır. Bu yöntem ayrıca, çoğul gebeliklerin mümkün olduğunca önlenmesi bakımından da uygundur.

Embriyo Dondurma

Anne adayına en iyi kalitedeki embriyolar gerekli sayıda transfer edilmektedir. Geriye kalan embriyolardan dondurma işlemi için iyi kalitede olanlar dondurularak saklanabilir. İlk transfer işleminden sonra gebelik elde edilmemesi ya da ikinci çocuk istenmesi durumunda embriyolar çözülerek yeniden rahme yerleştirilebilir.

Bu işlem sayesinde yumurtalıkların ilaçlarla yeniden uyarılmasına ve yumurta toplama işlemine gerek kalmaz. Embriyoların, belirli zaman aralıklarında ve belirli ısılarda çeşitli solüsyonlardan geçirilerek soğuğa karşı direnç kazanmaları sağlanır. Daha sonra embriyo dondurma cihazına yerleştirilir. Yasalarla belirtilen süreye göre embriyolar bu şekilde 5 yıl saklanabilmektedir.

In vitro matürasyon

Bu yöntem yumurtaların vücut dışında olgunlaştırılmasıdır. Özellikle yumurtlamayı uyaran ilaçlara aşırı cevap veren ya da hiç vermeyen polikistik overi olan kadınlarda tercih edilir. Yumurtalar ilaç uyarısı yapılmadan toplanır ve laboratuvar ortamında olgunlaştırılır.

Preimplantasyon genetik tanı (PGT ya da PGD)

Doğacak bebeğin kromozomal yapısının, yani hücrelerindeki genetik maddenin sağlam olup olmadığı, gebelik sürecinde bazı tarama testleri (ikili ve üçlü test) ve gebelik kesesinden alınan sıvıda bebeğe ait hücrelerin incelenmesiyle (amniosentez) araştırılmaktadır.

Preimplantasyon genetik tanı, yani embriyonun anneye transferinden önce yapılan genetik inceleme, genetik hastalık taşıyıcısı veya hasta çocuk sahibi riskli çiftler için çok önemli bir tanı yöntemidir. Tekrarlayan gebelik kayıpları, ileri annelik yaşı, çok sayıda başarısız tüp bebek denemesi olan çiftlerde; PGT, önerilmektedir. Çiftler genetik hastalıkları dışlayan bu yöntem sayesinde sağlıklı çocuk sahibi olabilir.



Preimplantasyon genetik tanı (PGT ya da PGD) nasıl uygulanır?

Hastanın PGT için uygun olup olmadığı değerlendirildikten sonra hasta veya taşıyıcı bireylerden alınan kanda genetik hata araştırılır. Bunun için anne adayı, tüp bebek tedavisine hazırlanır. Elde edilen yumurtalar, baba adayının spermleri ile döllenir. Embriyolar 3. günlerine geldiklerinde (8 hücreli embriyo), içlerinden mikroskop altında 1 ya da 2 hücre (plastomer) alınır. Plastomer biyopsisi denilen bu işlemi takiben hücreler genetik tanı laboratuvarına iletilir. Çeşitli işlemler sonrasında, hangi embriyoların hastalığı taşıdığı, hangilerinin taşımadığı tespit edilir. Hastalığı taşımayan embriyolar anne rahmine yerleştirilir.

PGT konusu genetiğin bir yan kolu olarak onun kadar hızlı gelişse de halen her embriyoya uygulanması kabul edilmemiştir. Uluslararası tıp camiasında genel kabul gören uygulama şekli, bilinen ailesel anomali olduğunda, önceki bebeklerde tespit edilmiş bir kromozom bozukluğu veya tekrarlayan düşükler olduğunda ya da anne yaşının ileri olup kromozom bozukluğu riskinin artmış olduğu durumlardır.

Mikroskop altında yapılan bu yöntemin diğer bir avantajı ise, testisi besleyen damarlara zarar vermeden kesi yapılabilinmesidir.