Tiroid Kanseri

Tiroid kanseri nadir görülen bir kanserdir ve tüm kanser hastalarının %1’ini oluşturur. Tedavi sonrası daha sık olarak boyunda nüksetse de (%5-20) metastaz da yapabilmektedir (%10-15). Tiroid kanserli hastaların %16’sı tiroid kanseri ve %9’u diğer sistemik hastalıklar nedeni ile kaybedilmektedir.

Boyuna radyasyon uygulanma öyküsü, ses kısıklığı, vokal kord paralizisi, ailede tiroid kanserli birinin olması durumunda saptanan tiroid nodüllerinin kanser olma olasılığı yüksektir. İlaç tedavisine (TSH supresyonu) yanıt vermeyen, hızla büyüyen tiroid nodülleri, 20 yaş altı veya 60 yaş sonrası saptanan nodüller, soliter, soğuk, sert veya yandaş lenfadenopati ile beraber fiske nodüllerde kanser olasılığı fazladır.

Tiroid nodülleri toplumda sık görülmektedir. Kadınların %15-30’unda ele gelen tiroid nodülü bulunur. Ultrasonografi ile bu oran %50-80’lere ulaşmaktadır.

Tiroid kanseri nasıl sınıflandırılır?

Tiroid kanserleri diferansiye (papiller ve foliküler), indiferansiye (medüller, anaplastik) ve diğer (lenfoma, sarkom, başka organdan metastaz vs) kanserler olarak sınıflandırılabilir. Tiroid kanserlerinin %75’i diferansiye kanserlerdir. Bunlar içerisinde de %80 oranıyla en sık papiller kanser görülmektedir. Çapı bir santimin altındaki kanserler “okkült kanserler” olarak tanımlanır. Bunlar genellikle iyi seyirlidir. Erkek cinsiyeti, ileri yaş, tümörün evresinin ileri olması ve kötü histolojik diferansiasyon kötü gidişatın göstergeleridir. 40 yaş üstü hastalarda hastalık seyri daha kötüdür. Çocuklarda tekrarlama riski erişkinlere göre daha yüksektir. Anaplastik kanserler ise kötü seyirli olup ortalama 6 ay içerisinde hastalar kaybedilmektedir. Papiller tiroid kanseri diğer tiplere göre daha iyi seyirlidir. Tekrarlama ve tiroid kanserinden ölüm riski; primer tümörün çapı, tiroid dışı yayılım, lenf nodu yayılımı ve yaygın metastaz durumlarında daha yüksektir. Evreleme ve hastalık seyri yaş, tümörün çapı, lenf nodu metastazı ve yaygın metastaz kritelerini içeren sınıflamalara göre belirlenmektedir. Tüm çalışmalarda değişmeyen üç önemli unsur yaş, lokal yayılım ve uzak metastazdır.

Tiroid kanserlerinde nasıl tanı konur?

Tiroid nodülü olan hastalarda öykü, fizik muayene, tiroid fonksiyon testleri ve ince iğne aspirasyon biyopsisi genellikle yeterlidir. Hastalar boyunda şişlik veya başka nedenlerle yapılan boyun ultrasonografisinde tesadüfen saptanan nodül ile doktora başvururlar. Özellikle büyük nodülü olan hastalarda basıya bağlı ses kısıklığı, ses değişikliği ve nefes darlığı yakınması da olabilir. Fizik muayenede boyunda asimetrik büyüme dikkat çekicidir. Bu asimetrik büyüme yutkunma ile hareketlidir. Boyunda lenf nodu saptanabilir. Tiroid fonksiyonlarını gösteren kan testleri yardımcı incelemelerdir. Serum tiroglobulin düzeyi tiroid kanserinde önemli bir incelemedir. Tiroid kanseri tanısı almış ve ameliyat edilmiş hastalarda nüks izleniminde kullanılmaktadır. Ultrasonografi (USG) lezyonun çapı hakkında bilgi verir. Ayrıca lezyonun kistik veya solid ayırımında da kullanılmaktadır. Bir cm altındaki nodüllerin kanser olma olasılığı %3-5 iken, 1-3 cm arasındaki nodüllerde bu oran %5-15’e çıkmaktadır. Solid lezyonların yaklaşık %20’si kanserdir. Üç cm üzerindeki lezyonların iğne biyopsilerinin güvenliği azaldığından ve kanser risklerinin yüksek olmasından dolayı ameliyat önerilmektedir. USG, tedavi altındaki nodüllerin izleminde ve boyundaki lenf nodlarının değerlendirilmesinde de yararlıdır.

Tiroid sintigrafisi ile nodüllerin radyoaktif iyodu (I 131) tutma özelliğine göre soğuk, otonom ve sıcak nodüller diye değerlendirilirler. Soğuk nodüllerde kanser riski yaklaşık %20’dir. Büyük fiske tümörlerin değerlendirilmesinde bilgisayarlı tomografi, magnetik rezonans görüntüleme (MRI) yapılabilecek diğer görüntüleme yöntemleridir. Eskiden rutin olarak yapılan ameliyat öncesi vokal kord muayenesi (direkt-indirekt laringoskopi) şimdi sadece ses kısıklığı, ses değişikliği olan hastalarda veya boyun disseksiyonu yapılacak hastalarda uygulanmaktadır. Son zamanlarda pozitron emisyon tomografi - bilgisayarlı tomografi (PET-BT) inceleme metastatik hastalık araştırmalarında önerilmeye başlanmıştır.

Tiroid kanserli hastaların tedavileri multidisipliner bir ekip tarafından yapılmalıdır. Bu ekip içerisinde; endokrin cerrahı, endokrinoloji uzmanı ve nükleer tıp uzmanı, onkoloji uzmanı, patolog, iç hastalıkları uzmanı, biyokimya uzmanı, radyoloji uzmanı ve endokrinoloji deneyimi olan hemşire olmalıdır. Tedavideki amaç; tümörün tamamen yok edilmesi, klinik, radyolojik ve biyokimyasal olarak tümör tekrarının olmaması, tedavinin istenmeyen yan etkilerinin en düşük düzeyde tutulmasıdır. Hastalar ekip tarafından değerlendirilmeli, tartışılmalı ve tedavi kararı verilmelidir.

Tiroid kanserlerinde cerrahi tedavi seçenekleri nelerdir?

Cerrahi tedavi tümör tipine ve evresine göre değişmektedir. Bir cm üzeri papiller ve foliküler kanserlerde total tiroidektomi tercih edilmektedir. Total tiroidektominin en önemli avantajı geride normal tiroid kalmaması ve bu nedenle ameliyat sonrası uygulanacak radyoaktif iyot tedavisiyle lokal ve/veya uzak metastazları hem belirleyebilmek hem de tedavi edebilmektir. Total tiroidektomi diferansiye kanserlerin anaplastik kansere dönüşme riskini (yaklaşık %1) de azaltmaktadır. Nüksü saptamada önemli olan tiroglobulin düzeyinin ancak total tiroidektomi yapılmış hastalarda güvenle kullanılabilmesi de total tiroidektomi ameliyatının bir diğer avantajıdır. Mikrometastazların tedavisi daha kolaydır. Bu nedenle metastazların erken evrede tanınması ve tedavisi önemlidir. Papiller kanserli hastalarda servikal lenf nodlarında metastaz olması beklenen yaşam süresi üzerinde çok olumsuz etkiye neden olmasa da boyunda nüks hastalık riskini anlamlı olarak artırmaktadır.

Yaşlı hastalarda lenf nodu veya konglomere lenf nodu varlığı kötü prognoz göstergesidir. Bu grup hastalarda tiroid kanseri yakınındaki lenf nodlarının tamamı çıkarılmalı yani boyun disseksiyonu yapılmalıdır. Papiller tiroid kanserinde ele gelen lenf nodu olması durumunda total tioridektomiye ek olarak boyun disseksiyonu önerilmektedir. Okkült (minimal) papiller kanser invazif değilse, damar invazyonu veya lenf nodu metastazı yoksa, hastalıklı taraf ile istmust denen tiroid dokusunun çıkartılması, karşı taraf (normal) tiroid dokusunun bırakılması şeklindeki ameliyat yeterli tedavi olabilmektedir. Bu hastaların sadece %6’sında nüks hastalık ortaya çıkar. İnvazif ise, lokal veya uzak metastaz yapmış ise mutlaka total tiroidektomi yapılmalıdır. Okkült papiller kanserli hastaların postoperatif tiroglobulin düzeyleri yüksek ise uzak metastazdan kuşkulanılmalıdır. Lenf nodlarındaki papiller kanser ender olarak yaygın metastaza neden olmaktadır. Bazı çalışmalar papiller kanserli hastalarda lenf nodu metastazının (konglomerasyon özelliği hariç) yaşam süresini etkilemediğini göstermektedir. Klasik radikal boyun disseksiyonu, yaşam süresine olumlu katkı sağlamaması, kozmetik etkisi, uzun dönemde getirdiği sorunlar nedeni ile önerilmemektedir.

Foliküler kanser %10 ile ikinci sırada görülen tiroid kanseridir. Hastalar genellikle 50-60 yaşlarındadır. Sıklıkla damar invazyonu vardır ve bu yolla akciğer, kemik ve beyine metastaz yaparlar. İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) ile foliküler adenom genellikle foliküler kanserden ayırt edilemez. Bu nedenle İİAB ile foliküler neoplazi tanısı alan hastalara tek taraflı lobektomi ve istmektomi ameliyat önerilmektedir. Histopatolojide bir santimden büyük tümör, damar invazyonu, kapsüler invazyon saptanır ise tamamlayıcı tiroidektomi önerilir. Tümör bir santimden küçük ve minimal invazif karakterde ise ek girişime gerek kalmamaktadır.

Medüller tiroid kanseri tanısı çoğunlukla İİAB ile konur. Kalsitonin boyası, kalsitonin, kalsiyum, CEA, 24 saatlik idrarda metanefrin ve idrar katekolaminlerinin ölçümü tanıyı destekler. Bu grup hastaların %25’inde ailevi hastalık vardır. Multifokal özelliği ve iyot tutmaması nedeni ile total tiroidektomi yapılmalıdır. Tümör çapı iki santimin üzerinde olan olgulara tek taraflı profilaktik boyun disseksiyonu eklenmelidir. Anaplastik tiroid kanserinde ise eğer tümör kabul edilebilir bir komplikasyon riski ile çıkarılabiliyorsa cerrahi girişim yapılmalıdır. Ancak birçok hastada tümör çevre dokulara olan invazyonu nedeni ile cerrahi olarak çıkarılamamaktadır. Bu grup hastalarda kemoterapi ve radyoterapiden 2-3 hafta sonrasında tekrar cerrahinin değerlendirilmesi önerilmektedir. Ameliyat edilebilen hastalarda postoperatif tekrar radyoterapinin anlamı vardır. Tiroid supresyonu tümör rekürrensini azaltıp, yaşam süresini uzatmaktadır.

Ameliyat komplikasyonları nelerdir?

Ameliyat sonrası komplikasyonları genel  ve tiroidektomi sonrasına özel olarak ikiye ayırabiliriz. Tüm cerrahilerden sonra görülebilecek kanama, ödem, seroma, yara iyileşmesi sorunları ve hava embolisi tiroidektomi sonrasında da görülebilir. Brakial pleksus yaralanmaları ve boğaz ağrısı gibi sorunların yanısıra bu ameliyata özgül anatomik ve metabolik komplikasyonlar da görülebilir. En ciddi komplikasyon ameliyat sonrası kanamadır. Genellikle ilk 3-4 saatte görülür. Stridor, solunum sıkıntısı, hipoksi, ciltte gerginlik ve boyunda şişme kanamayı akla getirmelidir. Geç kanamalar postoperatif 2-3. günlerde görülür. Genellikle sızıntı şeklinde olan kanamalardır. Anatomik komplikasyonlar içerisinde en korkulanı sinir yaralanmasıdır (%0-5). Tek taraflı yaralanmalarda ses kısıklığı olur. Genellikle ameliyat sahasındaki ödemin basısına bağlıdır ve 6-8 hafta içerisinde düzelmesi beklenir. Altı ay kadar süren ses kısıklığında ise sinir yaralanmasından kuşkulanılır. Laringoskopik inceleme basit ödem ile sinir hasarı arasındaki ayrımda yardımcı olacaktır. İki taraflı sinir yaralanmalarında ciddi solunum sıkıntısı gelişebilir ve hatta trakeostomi açılması gerekebilir. Sinir yaralanması ameliyat sırasında saptanır ise onarılması gerekir. Vokal kord hasarı 1 yıl sonrasına uzanıyor ise kalıcı sinir hasarından bahsedilir. Ancak onarımı yapılmış olan hastalarda 1-2 yıl sonra dahi düzelme olabilmektedir. Reanastomoz dışında vokal korda teflon enjeksiyonu da diğer bir tedavi yöntemidir. Bu girişim ile gevşek olan vokal kord sertleşmekte ve paramedian hattan orta hatta yaklaşmaktadır. Aynı amaçla kollajen ve gliserin enjeksiyonları da yapılabilmektedir. Kalıcı paralizilerde solunum sıkıntısının devam ettiği durumlarda kordların bir veya iki tanesinin yan duvarlara fiksasyonu denen “aritenoidopeksi” yapılabilir. Son zamanlarda lazer kordektomi ve medializasyon ameliyatları önerilmektedir. Bu durumda solunum sıkıntıları giderilse de ses sorunları devam etmektedir. Superior larengeal sinir yaralanması sonucu boğuk ses, seste zayıflama, yorulma ve volümde azalma yakınmaları olabilir. Diğer anatomik komplikasyonlar duktus torasikus, trakea, özofagus yaralanmaları, pnömotoraks, trakeal kollapsdır. Metabolik komplikasyonlar arasında paratiroid bezlerin fonksiyon bozukluğuna bağlı hipokalsemi, hipoparatiroidi, hipotiroidizm ve miksödem sayılabilir.

Nasıl ve ne sıklıkla izlenir?

Tiroid kanserinde lokal nüks ve metastaz ilk 5 yılda sık olduğundan izlemler ilk 2 yıl üç ayda bir, sonraki 3 yıl altı ayda bir yapılmalıdır. Kontrollerde fizik muayenenin yanı sıra tiroglobulin, TSH ve kalsiyum kontrolleri ile yapılmalıdır.